Форма составлена по образцу информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств (ст. 20 Федерального закона № 323-ФЗ; форма — приказ Минздрава России № 1051н). Даётся отдельно каждой медицинской организации или врачу-ИП.
| Исполнитель | ИП Иванов Иван Иванович |
|---|---|
| Врач | Иванов Иван Иванович |
| ИНН | 770000000000 |
| ОГРН / ОГРНИП | 300000000000000 |
| Адрес места осуществления медицинской деятельности | г. Москва, ул. Примерная, д. 1 |
| Лицензия на медицинскую деятельность | № Л041-00000-77/00000000 от 2024-01-15, выдана: Департамент здравоохранения города Москвы, бессрочно |
| Работы (услуги) по лицензии | при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: эндокринологии, терапии |
| Профиль врача | эндокринология |
| Врач действует | Врач — сам лицензиат (ИП) |
| Сверка с реестром лицензий Росздравнадзора | дата проверки |
| Телефон | +7 900 000-00-00 |
Я, ФИО пациента, дата рождения, даю информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства, включённые в Перечень определённых видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (приказ Минздравсоцразвития России № 390н), для получения медицинской помощи у ИП Иванов Иван Иванович.
Медицинским работником Иванов Иван Иванович мне в доступной форме разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты.
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств или потребовать их прекращения, за исключением случаев, предусмотренных ч. 9 ст. 20 Федерального закона № 323-ФЗ.
Мне разъяснено, что через сервис «Здоровый Тандем» диагноз и лечение дистанционно не назначаются, а при неотложном состоянии нужно звонить 103 или 112.