Форма отказа от видов медицинских вмешательств (ст. 20 Федерального закона № 323-ФЗ; форма — приказ Минздрава России № 1051н).
| Исполнитель | ИП Иванов Иван Иванович |
|---|---|
| Врач | Иванов Иван Иванович |
| ИНН | 770000000000 |
| ОГРН / ОГРНИП | 300000000000000 |
| Адрес места осуществления медицинской деятельности | г. Москва, ул. Примерная, д. 1 |
| Лицензия на медицинскую деятельность | № Л041-00000-77/00000000 от 2024-01-15, выдана: Департамент здравоохранения города Москвы, бессрочно |
| Работы (услуги) по лицензии | при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: эндокринологии, терапии |
| Профиль врача | эндокринология |
| Врач действует | Врач — сам лицензиат (ИП) |
| Сверка с реестром лицензий Росздравнадзора | дата проверки |
| Телефон | +7 900 000-00-00 |
Я, ФИО пациента, дата рождения, при оказании мне медицинской помощи у ИП Иванов Иван Иванович отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств: перечень вмешательств — указывается пациентом.
Медицинским работником Иванов Иван Иванович мне в доступной форме разъяснены возможные последствия отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при возникновении необходимости я могу обратиться для оказания медицинского вмешательства повторно.
В кабинете: раздел «Согласия» → врач → «Отказаться от вмешательства», с перечнем вмешательств. Фиксируются дата, время, IP-адрес и устройство; врач получает уведомление.